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25/10/12

ANS define regras de reajuste para planos coletivos com menos de 30 beneficiários

Órgão publicou norma que estabelece regras de reajuste de contrato
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica nesta quinta-feira, 25/10/2012, a Resolução Normativa nº 309, que estabelece as regras de reajuste para os contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários. A medida vai determinar que as operadoras de planos de saúde agrupem estes contratos e calculem um reajuste único. Os reajustes anuais a serem aplicados a partir de maio de 2013 já devem observar as novas regras. Os planos coletivos com menos de 30 vidas representam 85% dos contratos de planos de saúde no país, com cerca de dois milhões de usuários.

A medida possibilitará diluir o risco dos contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste. é importante ressaltar que a ANS não definirá os percentuais de reajuste destes planos, mas as regras para o cálculo desses percentuais.

Com a nova determinação, a ANS busca tornar mais estável o reajuste desses contratos, além de aumentar a competitividade entre as operadoras, oferecendo maior poder de escolha aos beneficiários. Segundo o Diretor Presidente da ANS, Mauricio Ceschin, “as novas regras buscam aumentar o mutualismo entre estes grupos, estabilizando os reajustes apurados. Buscam também tornar o reajuste um fator de competição no mercado, uma vez que as operadoras serão obrigadas a divulgar os percentuais em seus sites, reduzindo a assimetria de informação, tornando o reajuste mais transparente e dando maior poder de decisão ao consumidor”.

As operadoras terão seis meses, contados a partir da publicação da norma, para comunicar às pessoas jurídicas contratantes sobre as novas regras. A proposta de nova resolução normativa esteve em consulta pública durante 30 dias, no período entre 01/08/2012 e 30/08/2012. Também foram realizadas quatro reuniões da Câmara Técnica do Pool de Risco para definir a metodologia de agrupamento dos contratos para o reajuste dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários.

Perguntas e respostas
Qual a finalidade do agrupamento de contratos?
O agrupamento de contratos visa o cálculo e aplicação de um reajuste único, com a finalidade de promover a distribuição do risco entre os contratos coletivos que compõem o referido agrupamento.

Quais os contratos que poderão fazer parte do agrupamento?
Todos os contratos coletivos, referentes a planos de saúde com contratação coletiva empresarial ou coletiva por adesão, firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98.

Qual será o critério para que um contrato faça parte do agrupamento de contratos?
O critério para definir se um contrato fará parte do agrupamento de contratos é a quantidade de beneficiários vinculados a esse contrato, firmado entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante. O contrato deverá ter menos de 30 de beneficiários, que é a quantidade mínima estabelecida pela ANS para a formação do agrupamento de contratos. No entanto, a operadora poderá estabelecer uma quantidade de beneficiários maior para formar o agrupamento.

Importante: A quantidade de beneficiários para formar o agrupamento será única por operadora e deverá ser considerada para todos os contratos desta operadora.

Quais os contratos deverão fazer parte do agrupamento?
A RN 309/2012 estabelece que sejam agrupados, obrigatoriamente, todos os contratos coletivos empresariais e os contratos coletivos por adesão firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98, que possuem menos de 30 beneficiários.

A quais contratos não se aplica a regra de agrupamento de contratos da RN 309/2012?
As regras definidas na RN 309/2012 não se aplicam: aos contratos referentes a planos exclusivamente odontológicos; a planos exclusivos para ex-empregados (regulamentados pela RN 279/2011); a planos com formação de preço pós-estabelecido; e a planos contratados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não adaptados.

A operadora poderá formar o agrupamento com contratos que possuam 30 ou mais beneficiários?
Sim. A operadora poderá optar por uma quantidade de beneficiários maior do que a estabelecida pela ANS para formar o agrupamento de contratos. A quantidade de beneficiários definida pela operadora valerá para todos os seus contratos e deverá estar expressa, obrigatoriamente, em cláusula contratual. Ressalte-se que as regras da RN 309/2012 se aplicarão integralmente a todos os contratos que fizerem parte do agrupamento da operadora.

A operadora poderá alterar a quantidade de beneficiários estipulada por ela para formar o agrupamento de contratos?
Sim. No entanto, como a quantidade de beneficiários é única por operadora, todas as cláusulas dos contratos vigentes deverão ser alteradas, por meio de aditivo contratual.

Como proceder o agrupamento de contratos?
A operadora primeiramente deverá realizar as alterações contratuais necessárias, por meio de aditamento, definindo em cláusula contratual a quantidade de beneficiários que será estabelecida para a formação do agrupamento. Depois de aditar os contratos, a operadora apurará a quantidade de beneficiários em cada um desses contratos. Os contratos que possuírem menos beneficiários do que a quantidade estabelecida em cláusula contratual deverão compor o agrupamento de contratos.

Caso haja mais de um plano vinculado a um único contrato de comercialização, como deverá ser apurada a quantidade de beneficiários?
A quantidade de beneficiários deve ser apurada por contrato de comercialização considerando todos os planos vinculados ao contrato.

Exemplo: Uma pessoa jurídica firma um contrato com uma operadora contratando dois planos, um com acomodação coletiva em que se vinculam 20 beneficiários e outro com acomodação individual em que se vinculam 15 beneficiários. Nesse caso, o contrato não fará parte do agrupamento, uma vez que possui um total de 35 beneficiários.

A partir de que momento os contratos deverão ser aditados para conter a cláusula contratual prevendo o reajuste do agrupamento de contratos?
Os contratos coletivos que possuem menos de 30 beneficiários, ou a quantidade de beneficiários estabelecida pela operadora, deverão ser aditados até 30 de abril de 2013, de forma a possibilitar a aplicação do reajuste a partir de maio de 2013, nos termos da RN 309/2012.

O aditamento deverá ser realizado sem a remoção das cláusulas de reajuste já existentes, que serão aplicáveis aos contratos que não forem fazer parte do agrupamento.

Os novos contratos coletivos, firmados a partir de 1º de janeiro de 2013, já deverão possuir cláusula contratual prevendo o reajuste nos termos da RN 309/2012.

Como serão tratados os contratos que não forem aditados para contemplar as regras de reajuste do agrupamento?
Caso o contrato não seja aditado, por opção do contratante, deve-se aplicar o reajuste de acordo com a cláusula de reajuste vigente, nos termos do contrato. O contrato que não foi aditado não poderá receber novos beneficiários, com exceção de novo cônjuge e filhos do titular.

Será necessário o ajuste das informações dos instrumentos jurídicos na ANS?
Sim, o sistema para atualização dos instrumentos jurídicos na ANS estará disponível para as operadoras até 31 de maio de 2013, possibilitando a pronta adequação dos instrumentos jurídicos.

O que deverá conter a cláusula contratual de reajuste dos contratos coletivos, em função do agrupamento de contratos previsto na RN 309/2012?
A cláusula contratual deverá conter a metodologia de cálculo do percentual de reajuste, bem como a fórmula ou outro meio adotado para se calcular o percentual de reajuste, de forma clara e inequívoca.

Deverá estar prevista ainda a quantidade de beneficiários adotada para a formação do agrupamento e as eventuais segmentações do agrupamento.

Cabe destacar que deverá ainda estar previsto no contrato o critério de reajuste para os casos em que o contrato não faça parte do agrupamento.

é possível segmentar o agrupamento de contratos para o cálculo de reajustes diferenciados?
Sim, o agrupamento de contratos poderá ser desmembrado em até 3 (três) sub-agrupamentos, separados pelo tipo de cobertura. Assim, poderá ocorrer a aplicação de até 3 (três) percentuais de reajuste diferentes, um para cada sub-agrupamento. Os sub-agrupamentos deverão estar expressamente estabelecidos nas cláusulas contratuais e serão definidos de acordo com a segmentação assistencial do plano ao qual o contrato está vinculado, da seguinte forma:

Sem internação: engloba os planos de segmentação assistencial “ambulatorial” e “ambulatorial + odontológico”;
Internação sem obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial “hospitalar sem obstetrícia”, “hospitalar sem obstetrícia + odontológico”, “ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia” e “ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico”; e
Internação com obstetrícia: engloba os planos que possuam segmentação assistencial “hospitalar com obstetrícia”, “hospitalar com obstetrícia + odontológico”, “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia”, “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico”, e “referência”.

Considerando que a quantidade de beneficiários em um contrato varia no decorrer do tempo, de que forma deverá ser feita a sua apuração?
A RN nº 309/2012 estabelece que a apuração da quantidade de beneficiários deverá ser feita uma vez por ano, no mês de aniversário de cada contrato ou no momento da contratação (este último caso apenas se o contrato ainda não tiver feito aniversário).

A quantidade de beneficiários em um contrato é dinâmica e será revista anualmente, mas as variações de quantidade nos meses subsequentes ao momento de sua contratação ou ao mês de seu aniversário não irão interferir no agrupamento do contrato.

Importante: A RN nº 309/2012 determina como regra de transição que a primeira apuração da quantidade de beneficiários deverá ser feita no mês de janeiro de 2013 e não no aniversário de cada contrato, de modo a possibilitar a aplicação do reajuste no período de maio de 2013 a abril de 2014.

Como deve ser feito o cálculo do reajuste do agrupamento de contratos?
Para o cálculo do percentual de reajuste, deverão ser consideradas as informações econômico-financeiras dos contratos coletivos que fazem parte do agrupamento. A metodologia para cálculo do reajuste do agrupamento de contratos é de livre estabelecimento pela operadora. A metodologia, a fórmula ou outro meio adotado para se calcular o percentual de reajuste devem constar nos contratos de forma clara e inequívoca.

é possível haver redução no percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos?
O percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação ou desconto, e deverá ser aplicado a todos os contratos do agrupamento. Portanto, caso a operadora opte por não aplicar integralmente o percentual apurado, deverá faze-lo para todos os contratos que componham o agrupamento.

Por quanto tempo o percentual de reajuste calculado fica vigente?
O percentual de reajuste calculado ficará vigente durante o período de maio a abril subsequente, devendo ser aplicado aos contratos aniversariantes neste período.

Importante: O primeiro reajuste nos termos da RN nº 309/2012 deverá ser aplicado no período de maio de 2013 a abril de 2014.

Será necessária a autorização prévia da ANS para a aplicação do reajuste?
Para a aplicação do reajuste ao agrupamento de contratos, não será necessária a autorização prévia da ANS, contudo a ANS poderá solicitar, a qualquer tempo, a metodologia e os dados utilizados pela operadora no cálculo do reajuste do agrupamento para a verificação do percentual aplicado.

De que forma irá ocorrer a aplicação do reajuste do agrupamento de contratos?
O reajuste do agrupamento de contratos deverá ser aplicado anualmente, no período de maio a abril subsequente, no mês de aniversário dos contratos que possuíam quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento na data de seu aniversário imediatamente anterior ao período de aplicação ou no momento de sua contratação (este último caso apenas se o contrato ainda não tiver feito aniversário).

Exemplo: Um contrato possui 25 beneficiários no mês de seu aniversário, em janeiro, e irá integrar o agrupamento de contratos. Em fevereiro, esse contrato passa a ter 32 beneficiários, mas permanece agregado ao agrupamento para fins de reajuste. No mês de janeiro do ano seguinte esse contrato possui 37 beneficiários: ele irá receber o reajuste calculado para o agrupamento, porém não irá integrar o agrupamento de contratos nos próximos 12 meses.

Os contratos que integraram o agrupamento para fins de cálculo do reajuste irão necessariamente receber o percentual apurado a partir deste cálculo?
Não necessariamente. O período de 12 meses para formar a base de cálculo do reajuste do agrupamento será definido pela operadora e poderá considerar contratos que não irão receber o reajuste, ou até mesmo não considerar contratos que serão reajustados com o percentual do agrupamento. Isso ocorre porque o período de aplicação do reajuste do agrupamento vai de maio a abril subsequente, não sendo coincidente com o período-base para cálculo do reajuste, tendo em vista o tempo necessário para o cálculo do reajuste após a apuração dos contratos.
Exemplo:

Período-base para cálculo do reajuste: março/2014 a fevereiro/2015.
Mês de cálculo do reajuste: março/2015.
Período de aplicação do reajuste: maio/2015 a abril/2016.
Contratos que irão receber o reajuste calculado: contratos que possuíam quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento no período de maio/2014 a abril/2015.
Assim sendo:

Um contrato que possuía quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento em janeiro/2015 compôs a base de cálculo do reajuste e irá receber o reajuste calculado no aniversário seguinte (janeiro/2016).
Um contrato que possuía quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento em março/2015 não compôs a base de cálculo do reajuste, porém irá receber o reajuste calculado no aniversário seguinte (março/2016).
Um contrato que possuía quantidade de beneficiários inferior à estabelecida para a formação do agrupamento em março/2014 compôs a base de cálculo do reajuste, porém não irá receber o reajuste calculado no aniversário seguinte (março/2015). Neste caso, o reajuste a ser aplicado será o que esteve vigente para o período anterior (maio/2014 a abril/2015).

A partir de quando a RN 309/2012 passa a vigorar? Existe alguma regra de transição?
A RN 309/2012 entrou em vigor no dia 25/10/2012, data de sua publicação. Há uma regra que será aplicável somente para o primeiro reajuste: a apuração da quantidade de beneficiários não será feita no aniversário de cada contrato e sim no mês de janeiro de 2013. Essa regra de transição tem objetivo de possibilitar que o primeiro reajuste com as regras do agrupamento já seja aplicado a partir de maio de 2013.

Como deverá ser feita a divulgação do percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos?
A operadora deverá divulgar o percentual de reajuste em seu endereço eletrônico na internet no primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e mantê-lo divulgado sem limite de tempo, devendo também identificar os contratos que receberão o reajuste e seus respectivos planos. Além disso, a operadora deverá observar a obrigação de informar o percentual aplicado por meio do boleto e da fatura de cobrança, conforme estabelece a RN n.º 171/2008.

é necessária a comunicação à ANS dos reajustes do agrupamento de contratos por meio do sistema RPC?
Sim, a operadora deverá observar os normativos que disciplinam os comunicados de reajustes de planos coletivos, enviados à ANS por meio do sistema RPC.

A regra do agrupamento de contratos aplica-se às administradoras de benefícios?
Sim, a RN 309/2012 aplica-se às administradoras de benefícios. No caso em que a administradora é a estipulante do contrato com a operadora, para a apuração da quantidade de beneficiários, a operadora deverá levar em conta todos os beneficiários vinculados ao contrato com a administradora de benefícios (somar).

Em se tratando de administradora de benefícios na condição de prestadora de serviços para a pessoa jurídica contratante, para a apuração da quantidade de beneficiários, a operadora deverá levar em conta os beneficiários vinculados a cada contrato firmado.

Exemplo: Uma administradora possui dois contratos com a operadora. No contrato A, a administradora atua como estipulante. A este contrato estão vinculadas duas pessoas jurídicas distintas: Empresa X com 20 beneficiários e Empresa Y com 15 beneficiários. Nesse caso, o contrato não fará parte do agrupamento da operadora, uma vez que possui um total de 35 beneficiários.

No contrato B, esta mesma administradora atua como prestadora de serviços para a Empresa Z, com 25 beneficiários. Nesse caso, o contrato fará parte do agrupamento da operadora.

Exemplo: Uma pessoa jurídica firma um contrato com uma operadora contratando dois planos, um com acomodação coletiva em que se vinculam 20 beneficiários e outro com acomodação individual em que se vinculam 15 beneficiários. Nesse caso, o contrato não fará parte do agrupamento, uma vez que possui um total de 35 beneficiários.

O agrupamento de contratos coletivos aplica-se às autogestões?
Sim, a RN 309/2012 aplica-se às autogestões, que deverão formar agrupamentos para fins de reajuste caso possuam contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.

As disposições da RN 309/2012 afetam o reajuste de ex-empregados que exerceram o direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98?
As regras para o reajuste das mensalidades dos ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, que exerceram o direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 estão dispostas na Resolução Normativa nº 279/2011.

Neste contexto, é necessário destacar que foram estabelecidas duas forma para o exercício do direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, a saber:

Manutenção dos ex-empregados no mesmo plano dos empregados ativos
Neste caso, as condições de reajuste da mensalidade dos ex-empregados são equivalentes às da contraprestação dos empregados ativos, ou seja, o percentual de aumento aplicado para os ex-empregados será igual ao dos empregados ativos. Portanto, neste caso, se o total de beneficiários, empregados ativos e ex-empregados, em um contrato for inferior a 30, este deverá compor o agrupamento de contratos coletivos previsto na RN 309/2012.

Contratação de plano exclusivo para os ex-empregados
Neste caso, as condições de reajuste da mensalidade do ex-empregado poderão ser diferentes das dos empregados ativos. A Resolução Normativa nº 279/11 determinou que a carteira dos planos privados de assistência à saúde de ex-empregados de uma operadora deverá ser tratada de forma unificada para fins de apuração de reajuste, estabilizando e equilibrando a distribuição do risco numa massa maior de beneficiários. Assim sendo, para esta modalidade, não há interseção entre os agrupamentos de contratos.

Fonte: Blog da Saúde
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